Inschrijfformulier | Kindercentrum de Dwergenhut

Gewenste opvang

Dagopvang
Hele dag (7:30 - 18:30 uur)Halve dag (7:30 - 14:30 uur)Peuterspeelzaal (9:00 - 12:00 uur)

Buitenschoolse opvang
Voorschoolse opvang (7:30 - 8:30 uur)Tussenschoolse opvang (12:00 - 13:00 uur)Naschoolse opvang (ma.di.do.vr 15:00 - 18:30 uur) (wo 11:45 - 18:30 uur)Alleen vakantieopvang / margedagen (7:30 - 18:30 uur)

Gewenste / vermoedelijke ingangsdatum

U wilt de volgende dagen opvang voor uw kind.
MaandagDinsdagWoensdagDonderdagVrijdag

Kind gegevens

Voornaam kind
Voorletters
Tussenvoegsel
Achternaam kind

(Verwachte) Geboortedatum

Burgerservicenummer
Ziektekosten verzekeringsmaatschappij
Polisnummer kind
Geloofsovertuiging
Geslacht MeisjeJongenNog onbekend

Gegevens ouders/verzorgers

Eerste verzorgende

Voornaam
Voorletters
Tussenvoegsel
Achternaam
Geboortedatum
Burgerservicenummer
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoon
Telefoon mobiel
Telefoon werk
Telefoon nood
E-mailadres

Tweede verzorgende (indien aanwezig)

Voornaam
Voorletters
Tussenvoegsel
Achternaam
Geboortedatum
Burgerservicenummer
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoon
Telefoon mobiel
Telefoon werk
Telefoon nood
E-mailadres

Overige gegevens

Huisarts
Naam
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoon
Nadere gegevens

Tandarts
Naam
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoon
Nadere gegevens

Basisschool
Naam
Adres
Postcode
Woonplaats

Groep
Leerkracht
Telefoon

Nadere gegevens

Gezondheid

Heeft uw kind alergieën?

Zo ja, welke?
Mag uw kind alles eten?

Zo nee, wat niet?

Inentingsbewijzen. Gaarne ontvangen wij copieen van de inentingsbewijzen.
Voor dagopvang bent u verplicht deze aan ons te verstrekken.

Toestemmingen

Geeft u aan het Kindercentrum De Dwergenhut bv toestemming
om foto’s en / of video’s te maken van uw kind en deze eventueel
te vertonen in het centrum?

Geeft u aan het Kindercentrum De Dwergenhut bv toestemming
om foto’s en / of video’s te maken van uw kind en deze eventueel
op de site www.dedwergenhut.nl te plaatsen en te vertonen?

Mag uw kind, onder begeleiding van de leid(st)ers van het
Kindercentrum De Dwergenhut bv, gebruik maken van het openbaar vervoer?

Mag uw kind, onder toezicht van de leid(st)ers van het
Kindercentrum De Dwergenhut bv, naar buiten?

Automatische incasso

Bank
IBAN-rekeningnummer
Ter name van

Na versturen van dit inschrijfformulier ontvangt u binnen 14 dagen een bevestigingsbericht.
Onvolledig ingevulde formulieren zullen niet in behandeling worden genomen.