Dit inschrijfformulier werkt in sommige browsers niet correct. Download Google Chrome voor een optimale werking.


Gewenste opvang

Dagopvang

Buitenschoolse opvang

Gewenste / vermoedelijke ingangsdatum


U wilt de volgende dagen opvang voor uw kind.

Kind gegevens

Voornaam kind
Voorletters
Tussenvoegsel
Achternaam kind

(Verwachte) Geboortedatum
Burgerservicenummer
Ziektekosten verzekeringsmaatschappij
Polisnummer kind
Geloofsovertuiging
Geslacht


Gegevens ouders/verzorgers

Eerste verzorgende

Voornaam
Voorletters
Tussenvoegsel
Achternaam
Geboortedatum
Burgerservicenummer
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoon
Telefoon mobiel
Telefoon werk
Telefoon nood
E-mailadres
Tweede verzorgende (indien aanwezig)

Voornaam
Voorletters
Tussenvoegsel
Achternaam
Geboortedatum
Burgerservicenummer
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoon
Telefoon mobiel
Telefoon werk
Telefoon nood
E-mailadres


Overige gegevens

Huisarts
Naam
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoon
Nadere gegevens
Tandarts
Naam
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoon
Nadere gegevens

Basisschool
Naam
Adres
Postcode
Woonplaats


Groep
Leerkracht
Telefoon

Nadere gegevens

Gezondheid

Heeft uw kind alergieën?

Zo ja, welke?
Mag uw kind alles eten?

Zo nee, wat niet?

Inentingsbewijzen. Gaarne ontvangen wij copieen van de inentingsbewijzen.
Voor dagopvang bent u verplicht deze aan ons te verstrekken.


Toestemmingen

Geeft u aan het Kindercentrum De Dwergenhut bv toestemming
om foto’s en / of video’s te maken van uw kind en deze eventueel
te vertonen in het centrum?


Geeft u aan het Kindercentrum De Dwergenhut bv toestemming
om foto’s en / of video’s te maken van uw kind en deze eventueel
op de site www.dedwergenhut.nl te plaatsen en te vertonen?


Mag uw kind, onder begeleiding van de leid(st)ers van het
Kindercentrum De Dwergenhut bv, gebruik maken van het openbaar vervoer?


Mag uw kind, onder toezicht van de leid(st)ers van het
Kindercentrum De Dwergenhut bv, naar buiten?


Automatische incasso

Bank
IBAN-rekeningnummer
Ter name van

Na versturen van dit inschrijfformulier ontvangt u binnen 14 dagen een bevestigingsbericht.
Onvolledig ingevulde formulieren zullen niet in behandeling worden genomen.